Les textes imposent aux usagers qui passent une visite médicale pour le permis de conduire (en commission médicale ou auprès d’un médecin agréé qui exerce hors commission) de remplir une déclaration sur l’honneur pour déclarer leurs antécédents médicaux, les traitements suivis, etc. Le document est conservé par le médecin. Les préfectures ne doivent pas conserver de données médicales.

En effet, l‘arrêté du 31 août 2010 précise :
« Avant chaque examen médical par un médecin agréé ou un médecin membre de la commission médicale, le candidat ou le conducteur remplira une déclaration décrivant loyalement ses antécédents médicaux, une éventuelle pathologie en cours et les traitements pris régulièrement. »

Exemple de questionnaire proposé par le CFMPC et PERMICOMED

Il n’existe pas de questionnaire officiel imposé.
Cet article propose une liste d’informations à recueillir ( proposée par le  CFMPC et PERMICOMED)

Télécharger le questionnaire original au format pdf : Questionnaire à remplir par tout usager avant la visite médicale du permis de conduire

Nom et prénom
Date de naissance
Profession

Informations concernant mon permis de conduire

Catégories de permis détenus :
Catégories de permis sollicités :
Demande de renouvellement pour les permis :

L’examen est justifié par :
Renouvellement périodique : oui      non
ou autre motif, à préciser :

Ai-je déjà eu des infractions ?
Pour conduite sous l’emprise de boissons alcoolisées : oui      non
Pour conduite sous l’emprise de drogues : oui      non

Mon permis a-t-il déjà fait l’objet ?
De suspension, annulation ou invalidation ? oui      non
De mentions restrictives ( par exemple, durée limitée, etc)
D’aménagements ( port de correction visuelle ou auditive, prothèses, véhicule aménagé) : oui  non

Informations concernant ma santé

1- Je suis titulaire d’une pension d’invalidité : oui      non
Je suis reconnu travailleur handicapé : oui      non

2-Ai-je été en arrêt de travail de plus de 1 mois consécutif au cours des 5 dernières années : oui      non
Si oui, pour quels motifs ?

3 Est-ce que je suis suivie régulièrement par mon médecin traitant ? oui      non

4 Est-ce que j’ai consulté ?
Mon médecin traitant plus de 4 fois au cours des 12 derniers mois ? oui      non
Un médecin spécialiste au moins une fois au cours des 12 derniers mois ?

5 Est-ce que j’ai été hospitalisé et/ou opéré au cours des 5 dernières années ?
oui      non
Si oui pour quel motif ?

6 Est-ce que je prends des médicaments chaque jour ? oui      non
Si oui lesquels ?

7 Est-ce que je rencontre des difficultés particulières en conduisant
(accrochage ou accident au cours des 5 dernières années, problèmes pour lire les   panneaux, difficultés pour apprécier les vitesses ou les distances, malaise au volant, me trompe souvent de route, suis gênée dans l’exécution de certaines manœuvres, etc)
oui      non

8 Est-ce que je porte des lunettes ou des lentilles de contact ? oui      non

9 A quelle fréquence m’arrive  t-il de consommer des boissons qui contiennent de l’alcool (vin, bière, cidre, apéritif, alcools forts, etc) ?
Jamais
Tous les jours
Moins d’une fois par semaine

10 Je bois combien de verres au cours d’une journée ordinaire où je  consomme de l’alcool ?   nombre de verres =

11 Est-ce que je consomme, même occasionnellement des drogues illicites ( cannabis, ectasy, héroine ou autres )  oui      non

12 Ai-je déjà été suivi pour des problèmes de consommation d’alcool ou autres drogues ?  oui      non

13 Ai-je déjà eu des problèmes cardiaques, artériels ou de tension : oui      non

14 Ai-je un pace-maker, un défibrillateur implanté, des stents ? oui      non

15 Ai-je des problèmes de vue suivis de manière régulière ( glaucome, cataracte, DMLA, autres ) ? oui      non

16 Ai-je parfois des vertiges ? oui      non

17  Ai-je des trous de mémoires, oublis fréquents, difficultés à me concentrer ? oui      non

18  Ai-je des difficultés de sommeil ( problèmes d’endormissement, réveils fréquents, sommeil agité) ?  oui      non

19 M’est-il déjà arrivé de m’endormir ( même très peu de temps) à table, au cours d’une réunion, au cinéma ou au volant ou dans d’autres circonstances non appropriées ? oui      non

20  Ai-je déjà eu des appareillages respiratoires ( oxygène, masque pour la nuit, autres ?) oui      non

21 Ai-je déjà eu des pertes de connaissances, syncope ? oui      non

22 Ai-je déjà été victime d’un accident vasculaire cérébral ? oui      non
Si oui, y-a-t-il des conséquences aujourd’hui ( maux de tête, vertiges, paralysies, troubles de mémoires ou autres) ? oui      non

23 Ai-je déjà été victime d’un traumatisme crânien ?  oui      non
Si oui y a-t-il des conséquences aujourd’hui ( maux de tête, vertiges, troubles de mémoire ou autres ) ?

24 Ai-je déjà pris des traitements pour le moral, des angoisses, une dépression, les nerfs ou le sommeil ? oui      non

25 Ai-je déjà fait une crise d’épilepsie ? oui      non
Si oui date de la dernière crise

26  Est-ce que je suis soigné pour du diabète ?  oui      non

27 Est-ce que j’ai déjà fait des malaises par manque de sucre ( hypoglycémies ) ? oui      non

28 Autres problèmes médicaux  oui      non
Si oui, merci de préciser

J’ai rempli sincèrement ce questionnaire et certifie sur l’honneur que les renseignements donnés sont exacts.

Fait à                le

Signature

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