Questionnaire à remplir par tout usager avant la visite médicale pour le permis de conduire
Les textes imposent aux usagers qui passent une visite médicale pour le permis de conduire (en commission médicale ou auprès d’un médecin agréé qui exerce hors commission) de remplir une déclaration sur l’honneur pour déclarer leurs antécédents médicaux, les traitements suivis, etc. Le document est conservé par le médecin. Les 
préfectures ne doivent pas conserver de données médicales.
En effet, l‘arrêté du 31 août 2010 précise :
« Avant chaque examen médical par un médecin agréé ou un médecin membre de la commission médicale, le candidat ou le conducteur remplira une déclaration décrivant loyalement ses antécédents médicaux, une éventuelle pathologie en cours et les traitements pris régulièrement. »
Exemple de questionnaire proposé par le CFMPC et PERMICOMED
Il n’existe pas de questionnaire officiel imposé.
Cet article propose une liste d’informations à recueillir ( proposée par le CFMPC et PERMICOMED)
Télécharger le questionnaire original au format pdf : Questionnaire à remplir par tout usager avant la visite médicale du permis de conduire
Nom et prénom
Date de naissance
Profession
Informations concernant mon permis de conduire
Catégories de permis détenus :
Catégories de permis sollicités :
Demande de renouvellement pour les permis :
L’examen est justifié par :
Renouvellement périodique : oui non
ou autre motif, à préciser :
Ai-je déjà eu des infractions ?
Pour conduite sous l’emprise de boissons alcoolisées : oui non
Pour conduite sous l’emprise de drogues : oui non
Mon permis a-t-il déjà fait l’objet ?
De suspension, annulation ou invalidation ? oui non
De mentions restrictives ( par exemple, durée limitée, etc)
D’aménagements ( port de correction visuelle ou auditive, prothèses, véhicule aménagé) : oui non
Informations concernant ma santé
1- Je suis titulaire d’une pension d’invalidité : oui non
Je suis reconnu travailleur handicapé : oui non
2-Ai-je été en arrêt de travail de plus de 1 mois consécutif au cours des 5 dernières années : oui non
Si oui, pour quels motifs ?
3 Est-ce que je suis suivie régulièrement par mon médecin traitant ? oui non
4 Est-ce que j’ai consulté ?
Mon médecin traitant plus de 4 fois au cours des 12 derniers mois ? oui non
Un médecin spécialiste au moins une fois au cours des 12 derniers mois ?
5 Est-ce que j’ai été hospitalisé et/ou opéré au cours des 5 dernières années ?
oui non
Si oui pour quel motif ?
6 Est-ce que je prends des médicaments chaque jour ? oui non
Si oui lesquels ?
7 Est-ce que je rencontre des difficultés particulières en conduisant
(accrochage ou accident au cours des 5 dernières années, problèmes pour lire les panneaux, difficultés pour apprécier les vitesses ou les distances, malaise au volant, me trompe souvent de route, suis gênée dans l’exécution de certaines manœuvres, etc)
oui non
8 Est-ce que je porte des lunettes ou des lentilles de contact ? oui non
9 A quelle fréquence m’arrive t-il de consommer des boissons qui contiennent de l’alcool (vin, bière, cidre, apéritif, alcools forts, etc) ?
Jamais
Tous les jours
Moins d’une fois par semaine
10 Je bois combien de verres au cours d’une journée ordinaire où je consomme de l’alcool ? nombre de verres =
11 Est-ce que je consomme, même occasionnellement des drogues illicites ( cannabis, ectasy, héroine ou autres ) oui non
12 Ai-je déjà été suivi pour des problèmes de consommation d’alcool ou autres drogues ? oui non
13 Ai-je déjà eu des problèmes cardiaques, artériels ou de tension : oui non
14 Ai-je un pace-maker, un défibrillateur implanté, des stents ? oui non
15 Ai-je des problèmes de vue suivis de manière régulière ( glaucome, cataracte, DMLA, autres ) ? oui non
16 Ai-je parfois des vertiges ? oui non
17 Ai-je des trous de mémoires, oublis fréquents, difficultés à me concentrer ? oui non
18 Ai-je des difficultés de sommeil ( problèmes d’endormissement, réveils fréquents, sommeil agité) ? oui non
19 M’est-il déjà arrivé de m’endormir ( même très peu de temps) à table, au cours d’une réunion, au cinéma ou au volant ou dans d’autres circonstances non appropriées ? oui non
20 Ai-je déjà eu des appareillages respiratoires ( oxygène, masque pour la nuit, autres ?) oui non
21 Ai-je déjà eu des pertes de connaissances, syncope ? oui non
22 Ai-je déjà été victime d’un accident vasculaire cérébral ? oui non
Si oui, y-a-t-il des conséquences aujourd’hui ( maux de tête, vertiges, paralysies, troubles de mémoires ou autres) ? oui non
23 Ai-je déjà été victime d’un traumatisme crânien ? oui non
Si oui y a-t-il des conséquences aujourd’hui ( maux de tête, vertiges, troubles de mémoire ou autres ) ?
24 Ai-je déjà pris des traitements pour le moral, des angoisses, une dépression, les nerfs ou le sommeil ? oui non
25 Ai-je déjà fait une crise d’épilepsie ? oui non
Si oui date de la dernière crise
26 Est-ce que je suis soigné pour du diabète ? oui non
27 Est-ce que j’ai déjà fait des malaises par manque de sucre ( hypoglycémies ) ? oui non
28 Autres problèmes médicaux oui non
Si oui, merci de préciser
J’ai rempli sincèrement ce questionnaire et certifie sur l’honneur que les renseignements donnés sont exacts.
Fait à le
Signature
Vous pouvez lire également les articles suivants :
- Secret médical et contrôle de l’aptitude médicale à la conduite
- PERMICOMED organise des formations pour les médecins agréés
Briat
Est ce que le médecin doit fournir les papiers à adresser à la préfecture aux clients ?
Dr Marie-Thérèse Giorgio
Non, c’est l’usager qui doit apporter les documents lors de la visite médicale.
Vous pouvez imprimer ce document Cerfa 14880*01 et ce Cerfa pour obtenir l’édition du permis de conduire au format européen
MICHEL Christian
Bonjour à vous , j’ai un permis à renouveler tous les 5 ans car j’ai eu un accident de vélo à l’age de 14 ans avec traumatisme crânien et crises d’épilepsie soignées par Depakine. J’ai actuellement 64 ans, ne prends plus de depakine depuis plus de 15 ans et n’ai pas eu de crise d’epilepsie depuis plus de 20 ans. Puis je avoir à présent un permis permanent ce qui m’eviterait des démarches complexes et coûteuses ? Votre réponse me serait extrêmement utile, un grand merci à vous
Dr Marie-Thérèse Giorgio
C’est possible d’avoir un permis permanent mais c’est du cas par cas..Si vous n’êtes pas d’accord avec la décision du médecin agréé, vous la contestez…
will
bonjour , j’ai demander les documents à la mairie pour renouvelé mon permis poids lourd (5ans) visite médical obligatoire, elle m’as fournis 1 seul imprimé cerfa pour obtenir l’édition du permis de conduire au format européen de couleur marron clair ainsi que 3 imprimés avis des médecins de couleur bleu , cela suffit-il ? merci.
Dr Marie-Thérèse Giorgio
Il faut consulter le site internet de la préfecture de votre département pour apporter les autres documents : photographies d’identité, copie de votre permis de conduire, etc
Petit
Bonjour
Pouvez-vous me dire quelles sont les restrictions de conduite automobile à titre privé et professionnelles sont appliquées aux porteurs de défibrillateurs implantables?
Les différents articles que j’ai consulté me renvoi vers le site « Medscape.fr » qui ne peu etre consulté que par les professionnels de sante.
Je vous remercie par avance pour votre réponse.
Stéphane FERRAND
Bonjour ,
Je suis chauffeur routier permis EC actuellement j’ai une lombosciatique cruralgie jambe gauche , mon traitement Oxynorm oro 20 mg x 5 par jour + médicament pour la tension 2,5 mg . A 51 ans deux enfants 10 et 12 ans maison a crédit , mon permis sera t il renouveler ? que faire si je perd mon travaille . Je vous remercie d’avance de votre réponse .
Cordialement.
Dr Marie-Thérèse Giorgio
Ces pathologies sont relativement banales et sont le plus souvent sans incidence sur l’aptitude à la conduite, même si la sciatique entraîne une incapacité de travail temporaire ( arrêt maladie) elle ne contre-indique pas la conduite de façon définitive.
Il faut distinguer la capacité de conduire et la capacité à effectuer votre travail de chauffeur poids lourds qui exige peut-être des efforts de manutention. Dans ce dernier cas il faut demander à rencontrer le médecin du travail, un aménagement de poste de travail doit peut-être être envisagé.
Gorsson
Est-ce que l’allergie saisonnière (pollen) nécessite une évaluation médicale avant d’obtenir un permis de conduire?
Dr Marie-Thérèse Giorgio
Non l’allergie saisonnière n’a pas d’impact sur la capacité à conduire, une visite médicale auprès d’un médecin agréé n’est donc pas nécessaire.
Gorsson
Merci
Luciel
Bonjour
Pouvez-vous me faire savoir svp si c’est possible de conduire avec seulement un oeil.
Avec un champs visuelle réduit.
Merci
Dr Marie-Thérèse Giorgio
Pour un véhicule du groupe léger c’est possible, mais ensuite c’est du cas par cas…
zazak
bonjour j’ai une visite médicale suite a un excès de vitesse à la fin du mois ;j’ai fait un accident responsable en 11/2015 avec dommages à un tiers , j’ai déjà commis une infraction du à l’alcool c’était en 2008 depuis je bois plus d’alcool ni de drogues ; pourtant je dois passer en commission primaire j’ai joints le service de la préfecture ils me disent de pas faire d’analyses dans l’immédiat les médecins verront selon mon état de santé .A quoi dois je m’attendre surtout que ma suspension prend fin le 18/11/2017 je voudrais pas que ca me retarde encore plus . merci d’avance pour votre réponse.
Dr Marie-Thérèse Giorgio
Ce sont les médecins qui décideront si des examens complémentaires sont nécessaires…Dans le cadre d’un excès de vitesse les médecins peuvent ne pas demander d’examens complémentaires..Si la suspension est de 6 mois des tests psychotechniques sont obligatoires…
Coupeau Melinda
Bonjour, j’aimerais savoir si les médecins peuvent renouveler le permis malgré la prise de substitut a l’héroïne comme le subutex ? J’ai eu un arrêt de 2 mois de permis à cause de l’alcool un soir ou je fêtais l’anniversaire d’une copine.Je ne bois jamais c’était vraiment pour l’occasion mais prenant du subutex depuis un certain nombres d’années j’ai peur qu’ils ne renouvellent pas à cause de ça. Aussi, si jamais je ne mets pas sur le formulaire que je prends du subutex ont il un moyen de vérifier les informations malgré le secret médical ?
Dr Marie-Thérèse Giorgio
C’est possible de renouveler mais c’est du cas par cas…Une fausse déclaration pourrait être lourde de conséquences en cas d’accident ( expertise, levée du secret médical, etc)
Charly.J
Bonjour Docteur,
je dois passer une visite médicale par un Docteur agrée suite à une embauche dans le transport de personnes en vanne (9 places) donc pour un permis B que j’ai obtenu en 2012.
J’ai une surdité sur oreille droite non appareillable, est-ce que cela peut-être considéré comme un argument d’inaptitude ?
Cordialement, Charly.
Dr Marie-Thérèse Giorgio
Conduire une voiture pour transporter des personnes impose au médecin agréé d’appliquer les permis du groupe lourd, qui sont les suivants. Je ne sais pas dans quel cas vous vous trouvez, mais oui ce pourrait être un motif d’inaptitude en fonction des critères de cette surdité.
/3.1.1 Déficience auditive modérée moyenne
3.1.1.1 Progressive ou ancienne
La limite de référence est de 35 décibels jusqu’à 2 000 hertz ( voix chuchotée au delà de 1 mètre, voix haute 5 mètres).
Compatibilité temporaire à condition que le sujet soit ramené par prothèse ou intervention chirurgicale aux conditions normales de perception de la voix chuchotée à 1 mètre, voix haute à 5 mètres.
Véhicule avec rétroviseurs bilatéraux ( mention restrictive sur le permis de conduire, code 42).
3.1.1.2 Brusque
Avis spécialisé.
Véhicule avec rétroviseurs bilatéraux ( mention restrictive sur le permis de conduire, code 42).
3.1.2 Déficience auditive sévère ou profonde avec peu ou pas de gain prothétique
Incompatibilité ( Cf 3.1.1).
Jean
Bonjour docteur, si dans le questionnaire je réponds oui à la question sur le cannabis, sont-ils obligés de détecter du thc dans mon organisme ? en sachant que je me suis fait arrêté pour alcoolémie
Dr Marie-Thérèse Giorgio
Non les médecins ne sont pas obligés…
pheeric
A l’intention du Dct Marie-Therese Giorgio
Je détiens mon permis B depuis 1971.
J’ai passé, en 1987, le contrôle de capacité a conduire un véhicule étant PMR suite a un accident qui m’a rendu paraplégique, et mon permis a été modifié.
Sur le verso de mon permis il est mentionné:
« Toutes commandes a main sans que le volant ne soit jamais laché, y compris cercle accélérateur frein principal. Embrayage automatique (boite automatique) l’un ou l’autre.
A ce jour pour une aide a l’équipement d’un véhicule neuf, on me demande « les conclusions favorables d’aptitude à la conduite, délivrée par un médecin agréé des services préfectoraux »..
J’avoue être surpris par cette demande, vu que j’ai du changer en 32 ans de conduite handicapée (sans accident), une bonne 10ene de voitures si ce n’est plus.
Et bien entendu je n’ai rien qui atteste de mes aptitudes.
Je dois répondre quoi a cette demande un peu « tordue » a mon gout.. ?
Merci de votre réponse
Bien Cordialement
Dr Marie-Thérèse Giorgio
On vous demande de consulter un médecin agréé pour les permis de conduire…
pheeric
Oui bien entendu c’est ce que j’avais compris mais faudra t-il passer au nouveau permis avec les N° de codes de restriction style 10 et 30 ? ou garder l’ancien avec les mentions écrites dessus…?
Nenette
Bonjour
Jai eu 1suspension de permis en février 2014 pour 6mois pour alcoolémie . J’ai récupéré mon permis au bout des 6mois avec visite médicale sans analyse ni test. Re visite en 2015. Et là à nouveau. Sur le nouveau site de la préfecture ils disent de faire analyse biologique et test psychotechniques. C’est valable dans mon cas?
Merci
Dr Marie-Thérèse Giorgio
Si c’est pour la même infraction inutile de passer des tests psychotechniques par contre il faut bien réaliser les examens biologiques.
Tanguy
bonsoir,suis je oblige de parler de ma depression dans le questionnaire de sante?
Dr Marie-Thérèse Giorgio
Oui il faut répondre très honnêtement…
Eric
J’ai eu un accident de voiture en 2016 je passe une commission médicale suite à une suspension de permis pour stupéfiants sur ordonnance pénale J’ai eu un traumatisme crânien Est-ce qu’il y aura un incident sur leur avis est-ce qu’ils me donneront leur accord favorable directement
Wilfried B
Bonjour,
J’envisage d’entreprendre une formation de conducteur poids lourds.
Je prend de l’Escitalopram 10mg (médicament de niveau 2) depuis maintenant 10 ans. Est-ce que ce traitement peut représenter un obstacle lors de la visite médicale pour pouvoir obtenir le permis…?
Merci d »avance pour votre aide.
Dr Marie-Thérèse Giorgio
Je réponds uniquement sur le forum du blog désormais
https://www.visite-medicale-permis-conduire.org/forum
JEAN CLAUDE PASCUAL
Après visite pouvez-vous me dire l’adresse pour l’envoi des documents. Merci
Dr Marie-Thérèse Giorgio
site ANTS
Lentz
Ma visite médicale permis poids lourds est dépassé depuis 4 mois quel cefa faut il je pense au 14880*2?
Dr Marie-Thérèse Giorgio
Je réponds uniquement sur le forum du blog désormais
https://www.visite-medicale-permis-conduire.org/forum
SERGE BARDIN
prendre rendez vous visite medicale
corinne D
Bonjour, j’ai eu une suspension de permis de 3 mois pour alcoolémie de 0.48 mill/litre d’air expiré . j’ai pris mon rendez vous à la préfecture pour la visite médicale et suis convoquée au tribunal . ayant des informations divergentes, pouvez vous me confirmer s’il faut faire remplir le cerfa 14880 et le questionnaire médical par un médecin agrée avant la visite médicale à la préfecture et faut -il faire une analyse biologique avant la visite médicale et qui doit la prescrire ?
remerciant pour le retour à ses questions
Dr Marie-Thérèse Giorgio
C’est à vous de remplir la partie administrative du Cerfa ainsi que le questionnaire de santé avant de vous rendre à la visite médicale. Il faut apporter ces documents ainsi que des résultats d’examen biologique fait dans un laboratoire d’analyses médicales, quelques jours avant la visite médicale à la commission médicale des permis de la préfecture.
YOUSSFI
Bonjour, je vous informe que j’ai 51 ans, j’ai un permis de conduire de catégorie B depuis 1987. J’ai une vue depuis ma naissance 10/10 œil droit et 0/10 œil gauche, je conduis nuit et jour sans aucun problème.
La question est-ce que je peux passer le permis de conduire chauffeur VTC?
Merci d’avance de votre réponse
Cordialement